LA DOULEUR CHRONIQUE VUE DANS UNE CLINIQUE DÉDIÉE AU CANNABIS MÉDICAL – PARTIE 2

La première partie de ce blogue présentait des données du monde réel de l’étude observationnelle chez Santé Cannabis et survolait rapidement la classification de la douleur chronique ; venait ensuite un résumé de la prise en charge de la douleur chronique et de l’importance d’un traitement global, pour finir par une section sur la stigmatisation de la douleur chronique et de l’expression de la douleur.

SUBSTITUTION DES OPIOÏDES DANS LE CAS DE LA DOULEUR CHRONIQUE

Le traitement de la douleur chronique consiste généralement en des approches pharmacologiques et non pharmacologiques. Dans certains cas, la douleur et les autres symptômes ne sont pas contrôlés avec succès, ce qui peut s’avérer difficile à prendre en charge, et le retour à un état sans douleur devient ardu. Plusieurs analgésiques non opioïdes existent, mais beaucoup sont peu efficaces, mal tolérées et engendrent des effets indésirables importants. [1] Les opioïdes sont largement prescrits pour soulager la douleur chronique non cancéreuse, [2] mais leur utilisation prolongée pose problème en raison de leur potentiel d’induire la dépendance, le développement de tolérance, l’hyperalgésie et des effets indésirables. [1]

L’épidémie actuelle de surdoses d’opioïdes (et les décès associés) est liée à l’habitude de prescrire des opioïdes pour les douleurs chroniques, [1] ce qui a suscité la recherche d’autres options analgésiques. Soutenu par l’intérêt du public, le cannabis médical se distingue comme une option nouvelle et pourtant vieille de plusieurs siècles.

La sécurité (l’innocuité) est la priorité en ce qui a trait à la substitution des opioïdes par des traitements à base de cannabinoïdes : celui qui prédomine dans le cannabis, le ∆9-tétrahydrocannabinol (THC), a une très faible toxicité (« absence de mortalité », traduction libre – Organisation mondiale de la santé). [3] Le cannabidiol (CBD), de plus en plus utilisé, présente également un profil de sécurité favorable. [4, 5]

Une récente initiative canadienne a produit un algorithme consensuel sur l’introduction sécuritaire d’un traitement à base de cannabinoïdes et la réduction progressive des opioïdes chez les patient·e·s vivant avec de la douleur chronique. D’après cet algorithme, les traitements à base de cannabinoïdes peuvent être envisagés chez les patient·e·s ayant de la douleur chronique qui prennent des opioïdes et qui n’atteignent pas leurs objectifs de traitement, qui ont des effets indésirables liés aux opioïdes ou qui risquent d’en subir des méfaits reliés. [6]

En ce qui concerne l’utilisation de traitements à base de cannabinoïdes contre la douleur chronique, que dit la science ? Contrairement à ce que peuvent affirmer certains politiciens et professionnels de la santé mal informés, il y a des preuves. Le sujet du débat devrait plutôt être : les preuves sont-elles suffisantes ?

DONNÉES PROBANTES SUR L’UTILISATION DES CANNABINOÏDES CONTRE LA DOULEUR

Les traitements à base de cannabinoïdes sont encore fortement stigmatisés dans les domaines de la recherche et de la médecine.

L’interprétation des résultats des essais cliniques peut varier d’une personne à l’autre, mais la variation est particulièrement prononcée au moment de juger les preuves de l’efficacité des cannabinoïdes. En effet, selon les revues, des preuves faibles à substantielles soutiennent l’utilisation de traitements à base de cannabinoïdes pour soulager la douleur chronique non cancéreuse. [7-19]

C’est compréhensible étant donné que la douleur chronique est un terme regroupant différentes conditions de douleur qui n’ont pas été étudiées dans la même mesure (voir la partie 1 au sujet de la classification de la douleur). Aussi, les revues peuvent arriver à des résultats différents en fonction de la conception de l’article, par exemple, en incluant ou en excluant les études non randomisées, en analysant par condition ou avec la douleur chronique comme condition unique, en analysant par cannabinoïde ou en regroupant les cannabinoïdes, etc.

Cependant, le fait reste que pour certaines conditions, comme la douleur neuropathique reliée à la sclérose en plaques, « la littérature actuelle a fourni des données plus fiables pour les cannabinoïdes que pour tout autre médicament » (traduction libre). [20]

Les sous-sections suivantes traitent des données probantes relatives à la douleur chronique neuropathique, à la fibromyalgie et à la douleur chronique avec une composante inflammatoire, qui sont des types de douleur courants à notre clinique.

LA DOULEUR CHRONIQUE NEUROPATHIQUE

La douleur chronique neuropathique est le type de douleur le mieux étudié dans les essais cliniques évaluant les cannabinoïdes et le cannabis médical, [10, 19] avec au moins 23 essais contrôlés randomisés (ECR) publiés. [21-46]

Le niveau et la qualité des données sont fortement influencés par la qualité des essais (méthode de dissimulation/insu discutable, petite taille de l’échantillon, courte durée de l’essai, etc.) Malgré la contribution de nombreux essais, les preuves de l’efficacité des cannabinoïdes et du cannabis médical sur la douleur neuropathique chronique sont limitées ou modestes, selon les auteurs. [9-11, 15, 17, 47]

Le tableau qui suit résume des résultats d’études et montre les données probantes à l’appui de la réduction de la douleur neuropathique par les traitements à base de cannabinoïdes, avec un effet dont l’ampleur est modeste.

Un groupe de spécialistes de la douleur et de psychiatres, de chercheur·euse·s et de représentant·e·s de patients a comparé 12 traitements pharmacologiques (y compris des traitements riches en THC, riches en CBD et de type THC:CBD) pour la gestion de la douleur chronique neuropathique. En accord avec plusieurs revues, les cannabinoïdes (en particulier le CBD) ont reçu des scores modestes pour le soulagement de la douleur comparé à d’autres médicaments (par exemple, la duloxétine, la gabapentine, la prégabaline, l’amitriptyline). [48] Cependant, les cannabinoïdes ont reçu des scores plus élevés que tous les autres médicaments en ce qui a trait à la combinaison de leurs bienfaits et leur innocuité — les bienfaits sur la qualité de vie contribuant fortement à la supériorité des cannabinoïdes. [48]

FIBROMYALGIE

La fibromyalgie fait l’objet de plus en plus d’études ces dernières années et les patient·e·s se tournent fréquemment vers le cannabis médical dans l’espoir d’obtenir un certain soulagement de leurs symptômes. [49, 50] Quatre ECR ont été publiés, [51-54] ainsi que plusieurs études observationnelles et rétrospectives. [49, 50, 55-63]

Deux ECR ont évalué le nabilone dans la fibromyalgie : l’un a observé une amélioration de la douleur, [51] tandis que l’autre n’a constaté aucun effet sur la douleur, mais a rapporté une amélioration du sommeil supérieure avec le nabilone comparé à l’amitriptyline. [52]

Une huile de cannabis riche en THC a permis de réduire la douleur et d’améliorer la fonction, l’humeur et la fatigue dans le cadre d’un petit ECR mené chez des femmes. [54]

Le cannabis médical (3 formulations de cannabis séché : riche en THC, THC:CBD dans un ratio similaire, et riche en CBD) a également été évalué dans un ECR ; le cannabis avec un ratio similaire de THC:CBD a diminué la douleur de manière significative et le cannabis riche en THC a eu un effet analgésique selon certaines mesures. Le cannabis riche en CBD n’a pas démontré d’effet analgésique. [53]

L’effet analgésique du CBD n’a pas encore été évalué dans des essais cliniques randomisés, mais des données provenant d’études observationnelles et transversales montrent que les patient·e·s atteints de la fibromyalgie qui utilisent des produits riches en CBD rapportent une amélioration de la douleur, du sommeil et de l’anxiété. [49] Ils et elles rapportent des bienfaits similaires avec le cannabis médical. [56-61] Les patient·e·s utilisent également le cannabis médical (y compris les produits riches en CBD) pour remplacer des médicaments (comme que les AINS, les opioïdes, les gabapentinoïdes et les benzodiazépines) [58-61] en raison des effets indésirables moindres et de la meilleure gestion des symptômes. [63]

LA DOULEUR CHRONIQUE AVEC UNE COMPOSANTE INFLAMMATOIRE

La douleur chronique avec une composante inflammatoire peut être une caractéristique de plusieurs conditions chroniques, comme la polyarthrite rhumatoïde, l’ostéoarthrite, le cancer, les maladies inflammatoires de l’intestin, etc. [64]

Des preuves suggèrent que le système endocannabinoïde est impliqué dans la réponse à l’inflammation et à la dégradation du cartilage ; les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ou d’arthrose présentent des niveaux mesurables de deux endocannabinoïdes (anandamide et 2-Arachidonoylglycérol) dans leur liquide synovial (mais pas les patients du groupe-témoin). [65] D’après les données probantes précliniques, les cannabinoïdes possèdent des propriétés anti-inflammatoires et pourraient être utiles pour traiter les maladies rhumatismales. [66-68]

À l’heure actuelle, un seul essai contrôlé randomisé soutient le potentiel des traitements à base de cannabinoïdes.

Le nabiximols a été étudié chez des patient·e·s atteints de polyarthrite rhumatoïde et a démontré un effet analgésique significatif. [69]

Le bilan des données probantes concernant les cannabinoïdes et la douleur ne serait pas complet sans une mention de la différence entre les hommes et les femmes. La recherche actuelle manque souvent de comptes rendus et d’analyses liés au sexe, mais nous sommes motivés à offrir les meilleurs soins aux patients – et ça implique de mieux s’informer et faire la promotion de ce sujet important.

DIFFÉRENCES LIÉES AU SEXE, LES CANNABINOÏDES ET LA DOULEUR

Les femmes sont plus nombreuses que les hommes à avoir de la douleur chronique; [70] en plus, elles représentent plus de 60 % des patients de Santé Cannabis. Nous nous devons donc de prendre en considération la différence biologique entre les femmes et les hommes ainsi que son impact sur la douleur et le soulagement médié par les cannabinoïdes. Il n’existe que quelques essais cliniques sur ce sujet, et ils indiquent de façon préliminaire que les femmes seraient plus sensibles au cannabis (ou au THC) que les hommes.

Les femmes ressentent les mêmes effets aigus que les hommes malgré des concentrations de THC plus faibles dans le sang, [71] et sont plus sensibles à une faible dose de THC (dose orale de 5 mg) que les hommes. [72]

Quant aux effets indésirables, les femmes sont plus susceptibles de ressentir une plus grande anxiété ou une nervosité subjective, une plus grande agitation et un rythme cardiaque accéléré après la prise de THC par rapport aux hommes (prise orale ou inhalée, doses allant de 5 à 25 mg de THC, et en tenant compte du poids et de la concentration sanguine). [73]

De plus, des données probantes précliniques indiquent que les hormones (comme les œstrogènes [74]) modulent la perception de la douleur, mais les données probantes sont limitées et mitigées dans les essais cliniques. [75-77] Les données probantes précliniques montrent également que les hormones influencent le système endocannabinoïde, de l’expression des récepteurs à l’affinité des ligands. [78] Plus de recherche est nécessaire pour mieux comprendre ces interactions complexes et leur implication dans la pratique clinique.

Cette dernière section partage des informations pratiques, fondées sur des preuves scientifiques, pour clarifier certains aspects des traitements à base de cannabis médical.

QUESTIONS SUR LES PLANS DE TRAITEMENT À BASE DE CANNABIS

Avertissement : cette section a pour but d’expliquer le raisonnement à la base de certains éléments d’un plan de traitement, et ne constitue ni un conseil médical ni un guide d’automédication. Dans tous les cas, il est préférable de discuter de vos questions concernant le cannabis médical avec votre professionnel de la santé.

THC OU CBD CONTRE LA DOULEUR ?

Le CBD présente un profil sécuritaire [4] et est souvent recommandé en début de traitement. [79, 80] C’est un choix prudent pour limiter les effets secondaires indésirables et accommoder les contre-indications relatives et les précautions, et c’est plus simple pour un patient que de commencer avec à la fois du THC et du CBD.

Toutefois, les effets analgésiques (soulagement de la douleur) du CBD ne sont pas aussi bien supportés que ceux modestes (mais significatifs) du THC et des formulations combinant le THC et le CBD. [81] Si certain·e·s patient·e·s répondent bien aux produits riches en CBD (et/ou aux traces de THC contenues dans ces produits), [79] d’autres requièrent davantage de THC pour soulager adéquatement leur douleur. [81]

POURQUOI UTILISER À LA FOIS DES PRODUITS INGÉRÉS ET DU CANNABIS SÉCHÉ ?

Le traitement de fond de la douleur à l’aide de cannabis médical préconise l’administration orale afin de tirer parti des effets durables [82] et du dosage précis [81] des produits ingérés. La fréquence d’administration varie en fonction de la fréquence de la douleur et peut se faire une à trois fois par jour. [81]

L’administration de cannabis médical par inhalation peut être utile pour soulager rapidement la douleur aiguë, [79, 80] avec un début d’effet rapide dans les minutes qui suivent l’inhalation [82-84]. Fumer est une méthode courante, mais généralement considérée comme inadéquate pour administrer un traitement; [85, 86] en comparaison, la vaporisation de cannabis séché, qui ne brûle pas le cannabis, est plus sécuritaire et préférable pour administrer le traitement. [79, 80, 82]

EST-CE QU’ON PEUT REMPLACER D’AUTRES MÉDICAMENTS PAR DU CANNABIS MÉDICAL ?

Ça dépend des patients et devrait être fait sous supervision médicale.

Souvent, les patient·e·s vivant avec la douleur chronique envisagent un traitement à base de cannabis médical lorsqu’ils et elles n’obtiennent pas un soulagement adéquat avec leur traitement actuel ou lorsque ce dernier entraîne des effets indésirables intolérables. Certains patients sous traitement au cannabis médical rapportent avoir réduit ou arrêté d’autres médicaments, [87] mais ça n’a pas été reproduit dans des essais cliniques contrôlés [88, 89].

Les recommandations qui font consensus indiquent de ne pas diminuer les doses d’autres médicaments analgésiques avant d’avoir débuté le traitement au cannabis. [6, 80] Avec un suivi médical approprié, c’est possible de diminuer graduellement d’autres médicaments quand la douleur ou le fonctionnement s’améliore, quand le traitement au cannabis médical est stable ou quand le patient a moins recours à un médicament pris au besoin (comme des opioïdes) pour soulager la douleur. [6]

Ceci conclut notre courte série d’articles de blogue sur la douleur chronique qui, nous l’espérons, seront utiles à notre patientèle ayant de la douleur chronique, aux proches aidant·e·s, aux professionnel·le·s de la santé et à tous ceux et celles que ça intéresse. Santé Cannabis défend le droit des patient·e·s à accéder au cannabis médical, tout en s’engageant à assurer la sécurité des patient·e·s – nous sommes donc très conscients des limites des preuves actuelles soutenant l’utilisation du cannabis médical. Dans cette optique, il est essentiel pour nous de partager nos connaissances sur le cannabis médical et de corriger les idées fausses qui circulent autour du cannabis.

Pour cette nouvelle option thérapeutique pourtant vieille de plusieurs siècles, êtes-vous d’accord pour dire qu’il n’existe toujours pas de preuves ? Ou bien le discours public devrait-il évoluer pour être plus nuancé et refléter les avancées de la recherche moderne ?

Autrice : Charlotte Bastin

Ce(tte) œuvre est mise à disposition selon les termes de la Licence Creative Commons Attribution 4.0 International.

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